Badania genetyczne w walce z rakiem piersi

Komu grozi nowotwór?

Nowotwory to jedna z głównych przyczyn zgonów w Europie. Choć brzmi to poważnie, warto pamiętać, że współczesna medycyna dysponuje coraz skuteczniejszymi metodami zapobiegania i leczenia tej choroby.

Wśród kobiet największy lęk budzi rak piersi. Wiele z nas zadaje sobie pytanie: skąd się bierze nowotwór? Czy da się przed nim uchronić? Choć nie istnieje jedna konkretna przyczyna, znamy kilkanaście czynników, które mogą zwiększać ryzyko zachorowania. U większości osób to właśnie kombinacja kilku z nich odpowiada za rozwój choroby.

Dobra wiadomość? Na wiele z tych czynników mamy realny wpływ. Świadomość to pierwszy krok – dzięki niej możemy wprowadzić zmiany w stylu życia, które naprawdę mają znaczenie.

Co zwiększa ryzyko raka piersi?

Oto lista najważniejszych czynników, które – według badań – mogą zwiększać ryzyko rozwoju nowotworu piersi:

• Płeć żeńska – mężczyźni stanowią tylko około 1% przypadków.

• Wiek – aż 80% zachorowań występuje po 50. roku życia, z czego niemal połowa przypadków jest diagnozowana między 50. a 69. rokiem życia.

• Wczesna pierwsza miesiączka – przed 12. rokiem życia.

• Późna menopauza – po 55. roku życia.

• Brak dzieci lub pierwszy poród po 30. roku życia.

• Długotrwałe stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).

• Otyłość – szczególnie po menopauzie.

• Niska aktywność fizyczna – brak ruchu to jeden z najbardziej niedocenianych czynników ryzyka.

• Nadciśnienie tętnicze.

• Regularne spożywanie alkoholu – nawet w niewielkich ilościach, codziennie.

• Ekspozycja na promieniowanie jonizujące (np. częste prześwietlenia).

• Niektóre łagodne zmiany w piersiach, np. brodawczakowatość przewodów mlecznych.

• Czynniki genetyczne – nosicielstwo mutacji genów BRCA1 i BRCA2 znacząco podnosi ryzyko.

 

Podtypy raka piersi i ich znaczenie w leczeniu

Rak piersi to najczęściej diagnozowany nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce. Każdego roku odnotowuje się ponad 17 tysięcy nowych przypadków i około 6 tysięcy zgonów z jego powodu. Statystyki niepokoją – zachorowań przybywa z roku na rok. Czy to znaczy, że wciąż jesteśmy bezradni wobec tej choroby?

Na szczęście – nie.

Współczesna medycyna potrafi już precyzyjnie określić tzw. biologiczne cechy nowotworu, które wpływają na jego zachowanie i reakcję na leczenie. Dzięki temu możliwe jest indywidualne dopasowanie terapii do konkretnej pacjentki – a to ogromny krok naprzód w walce z rakiem.

Co to są receptory?

Receptory znajdują się na powierzchni komórek. Odbierają sygnały, które mówią komórce, co ma robić – np. kiedy się dzielić. W komórkach nowotworowych te sygnały bywają zakłócone. Organizm traci nad nimi kontrolę, a komórki rakowe zaczynają się dzielić bez ograniczeń.

W raku piersi najczęściej oznaczane są trzy typy receptorów:

• Estrogenowe (ER)

• Progesteronowe (PgR lub PR)

• HER2 – białko wspomagające wzrost i podział komórek

Obecność (lub brak) tych receptorów decyduje o tym, do jakiego podtypu należy nowotwór – a co za tym idzie, jak go najlepiej leczyć.

Najczęstsze podtypy raka piersi i możliwe terapie:

1. Rak hormonozależny HER2 ujemny

• Receptory: ER/PgR (+), HER2 (-)
• Częstość: 42–59% przypadków
• Leczenie: hormonoterapia + chemioterapia
• To najczęstszy i stosunkowo najlepiej rokujący typ raka piersi.

2. Rak hormonozależny HER2 dodatni

• Receptory: ER/PgR (+), HER2 (+)
• Częstość: 6–19% przypadków
• Leczenie: chemioterapia + hormonoterapia + terapia celowana (np. przeciwciała anty-HER2)
• Rak bardziej agresywny, ale dzięki nowoczesnym lekom skutecznie kontrolowany.

3. Rak hormononiezależny HER2 dodatni

• Receptory: ER/PgR (-), HER2 (+)
• Częstość: 7–12% przypadków
• Leczenie: chemioterapia + terapia anty-HER2
• Typ trudniejszy w leczeniu, ale odpowiedni dobór terapii przynosi bardzo dobre efekty.

4. Rak potrójnie ujemny (Triple Negative)

• Receptory: ER (-), PgR (-), HER2 (-)
• Częstość: 15–20% przypadków
• Leczenie: głównie chemioterapia
• To najbardziej wymagający podtyp – szybko się rozwija i nie reaguje na leczenie hormonalne ani celowane. Ale i tutaj trwają badania nad nowymi lekami.

Biopsja gruboigłowa – klucz do poznania biologii nowotworu

Kiedy pada diagnoza: rak piersi, najważniejsze staje się jedno – właściwe leczenie. Ale żeby je dobrze zaplanować, trzeba najpierw dokładnie poznać przeciwnika. Właśnie w tym pomaga biopsja gruboigłowa.

Co to jest biopsja gruboigłowa?

To małoinwazyjny zabieg, podczas którego pobiera się fragment tkanki guza za pomocą specjalnej, cienkiej igły. Brzmi poważnie, ale jest to bezpieczna i krótka procedura, zwykle wykonywana w znieczuleniu miejscowym.

Dlaczego to takie ważne?

Materiał pobrany podczas biopsji trafia do laboratorium patomorfologicznego. To właśnie tam specjaliści analizują komórki nowotworowe i określają ich biologiczną tożsamość. Co konkretnie sprawdzają?

1. Podtyp raka piersi
Dowiadujemy się, z jakim rodzajem raka mamy do czynienia. To absolutna podstawa przy planowaniu leczenia.

2. Status receptorów hormonalnych (ER i PR)
Czy guz reaguje na hormony? Jeśli tak, możliwa jest hormonoterapia.

3. Ekspresja receptora HER2
Jeśli jest wysoka – stosuje się nowoczesną terapię celowaną, tzw. leki anty-HER2.

4. Indeks mitotyczny (Ki-67)
Czyli jak szybko dzielą się komórki nowotworowe – im wyższy wskaźnik, tym bardziej agresywny rak.

Rak piersi dziedziczony w rodzinie – co warto wiedzieć?

Wśród różnych podtypów raka piersi, najwięcej wyzwań diagnostycznych i terapeutycznych stwarza tzw. rak potrójnie ujemny. Wynika to z faktu, że wciąż wiemy o nim najmniej, a jednocześnie część pacjentek z tym typem choroby okazuje się nosicielkami mutacji genów BRCA1 lub BRCA2 – co oznacza, że ryzyko zachorowania w ich przypadku ma podłoże genetyczne.

BRCA1 i BRCA2 – co to za geny?

W połowie lat 90. naukowcy po raz pierwszy odkryli silny związek między mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2 (nazwa pochodzi od BReast CAncer) a dziedzicznym występowaniem raka piersi. Choć same mutacje nie są bezpośrednią przyczyną nowotworu, osłabiają naturalne mechanizmy obronne organizmu – tzw. systemy supresorowe, które w zdrowych warunkach zapobiegają niekontrolowanemu podziałowi komórek.

W obecności czynników ryzyka, takich jak np. promieniowanie jonizujące czy zaburzenia hormonalne, osłabiony układ obronny może zawieść – co otwiera drogę do rozwoju raka.

Nosicielstwo mutacji – co to oznacza?

Stwierdzenie mutacji BRCA1 lub BRCA2 nie jest jednoznaczne z chorobą, ale oznacza znacznie podwyższone ryzyko jej wystąpienia. Szacuje się, że w Polsce nawet 200 tysięcy osób może być nosicielami tych mutacji. U około 5–10% kobiet z rakiem piersi lub jajnika wykrywa się zmiany w genach BRCA1/2.

Co mówią badania?

• BRCA1:

  • odpowiada za ok. 45% dziedzicznych przypadków raka piersi w rodzinach z historią tego nowotworu,

  • i aż 75% przypadków, jeśli w rodzinie występowały też nowotwory jajnika.

  • Nosicielki BRCA1 mają:

    • do 59% ryzyka zachorowania na raka piersi przed 50. r.ż.

    • i do 82% przed 70. r.ż.

    • oraz do 40% ryzyka zachorowania na raka jajnika przed 70. rokiem życia.

• BRCA2:

  • odpowiada za 35–45% dziedzicznych nowotworów piersi,

  • zwiększa ryzyko raka piersi do 85%, a raka jajnika do 20%.

 

Wystąpienie mutacji w genie BRCA1 i/lub BRCA2 predysponuje do zachorowania na nowotwory piersi, jajnika, ale także w mniejszym stopniu na nowotwory gruczołu krokowego, okrężnicy, krtani, czerniaka i trzustki. Rozpoznanie osób ze zwiększonym ryzykiem genetycznym zachorowania na nowotwory ma zatem istotne znaczenie dla ratowania ich życia.

Przytoczone dane statystyczne dotyczące predyspozycji do zachorowania na określone nowotwory w związku z nosicielstwem mutacji genów BRCA1/2 z pewnością budzą niepokój u wielu osób tym bardziej, że w kontekście tych mutacji pada określenie – nowotwory dziedziczone rodzinnie. Co to w praktyce oznacza, kto powinien wykonać badania genetyczne w kierunku mutacji genach BRCA1/2. Jakie ma znaczenie przeprowadzenie takich badań dla osób już chorych i dla zdrowych, a także dla ich rodzin.

Kto powinien wykonać badania w kierunku mutacji BRCA1 i BRCA2?

Zgodnie z zaleceniami National Comprehensive Cancer Network (NCCN) z 2017 roku – organizacji zrzeszającej 27 wiodących ośrodków onkologicznych w USA – badanie genetyczne w kierunku mutacji BRCA1 i BRCA2 powinno być rozważone u osób należących do jednej z poniższych grup:

1. Osoby z rodzin, w których już stwierdzono mutację BRCA1 lub BRCA2

• Członkowie rodzin nosicieli mutacji (tzw. mutacji markerowej).

2. Kobiety chore na raka piersi:

• Poniżej 45. roku życia – niezależnie od historii rodzinnej.

• Poniżej 50. roku życia, jeśli:

  • rak występuje obustronnie lub jest wieloogniskowy,

  • mają więcej niż jedną bliską krewną chorą na raka piersi,

  • mają więcej niż jednego bliskiego krewnego chorego na raka trzustki lub prostaty (Gleason ≥7),

  • nie znają dokładnych danych o historii rodzinnej.

• Poniżej 60. roku życia, jeśli:

  • zdiagnozowano raka potrójnie ujemnego (brak receptorów ER, PR i HER2).

• W każdym wieku, jeśli:

  • mają więcej niż dwóch bliskich krewnych z rakiem piersi, trzustki lub prostaty,

  • mają jedną krewną, u której raka piersi wykryto przed 50. rokiem życia,

  • mają krewną chorą na raka jajnika,

  • mają krewnego – mężczyznę chorego na raka piersi,

  • pochodzą z grupy wysokiego ryzyka – np. Żydzi aszkenazyjscy.

3. Wszystkie kobiety chore na raka jajnika – niezależnie od wieku.

4. Mężczyźni z rakiem piersi, jeśli:

• mają:

  • krewną z rakiem jajnika (w dowolnym wieku),

  • krewną z rakiem piersi poniżej 50. roku życia,

  • dwóch krewnych z rakiem piersi, trzustki lub prostaty (w dowolnym wieku).

5. Mężczyźni z rakiem prostaty (w każdym wieku), jeśli:

• mają:

  • krewną z rakiem jajnika (w dowolnym wieku),

  • krewną z rakiem piersi rozpoznanym poniżej 50. roku życia,

  • dwóch krewnych z rakiem piersi, trzustki lub prostaty.

6. Osoby chore na raka trzustki (w dowolnym wieku), jeśli:

• mają:

  • krewną z rakiem jajnika (w dowolnym wieku),

  • krewną z rakiem piersi przed 50. rokiem życia,

  • dwóch krewnych z rakiem piersi, trzustki lub prostaty,

  • pochodzą z grupy wysokiego ryzyka (np. Żydzi aszkenazyjscy).

7. Osoby, u których wykryto mutacje somatyczne BRCA1/2 w badaniach molekularnych guza.

8. Osoby zdrowe, ale z obciążonym wywiadem rodzinnym:

• Krewni I lub II stopnia osób należących do powyższych grup.

• Krewni III stopnia, u których w rodzinie występują:

  • przynajmniej dwa przypadki raka piersi, w tym jedno zachorowanie przed 50. rokiem życia,

  • lub przypadki raka jajnika.

Rak piersi – sprawdź czy jesteś w grupie ryzyka!

Wykonaj badanie predyspozycji genetycznych do raka piersi!
Badanie wykonasz w domu!

Warto tu nadmienić, że NCCN jest organizacją zrzeszającej wiodące ośrodki kompleksowego leczenia raka w Stanach Zjednoczonych, a wypracowane przez nią rekomendację są wytycznymi dla wielu krajów. Poza tym Amerykanie, którzy od wielu lat prowadzą w systemowy, zorganizowany sposób walkę z rakiem potrafią stosować korzystne zarówno dla poszczególnych osób, jaki dla całej społeczności wskaźniki.

Jeśli zamierzamy wykonać badanie na nosicielstwa mutacji w genach BRCA1/2 warto sprawdzić, czy mieścimy się w któreś z tych grup. Należy przy tym zwrócić uwagę, że zalecenia NCCN obejmuję zarówno chorych na raka piersi i jajnika, jak i osoby zdrowe. Dla osób chorych, badanie ma znaczenie predykcyjne m. in. pozwala ocenić rokowanie i przewidzieć korzyści z zastosowania określonych terapii oraz umożliwia ocenę ryzyka zachorowania na kolejny nowotwór. Z kolei osobom zdrowym daje ono możliwość jednoznacznego sprawdzenia – potwierdzenia lub wykluczenia – czy odziedziczyli po swoich przodkach nosicielstwo niebezpiecznych dla życia i zdrowia mutacji. Osobom zdrowym, u których wykryto nosicielstwo mutacji badanie pozwala oszacować indywidualne ryzyko zachorowania na raka i umożliwia personalizację opieki.

Weryfikacja, czy ze względów genetycznych mamy predyspozycję do choroby, to nie tylko nasza osobista sprawa. To także możliwość ochrony zdrowia najbliższych, którzy mając informację o obciążeniu rodzinnym, mogą lepiej zadbać o profilaktykę. Oni także powinni wykonać badanie genetyczne. Naszym obowiązkiem jest także troska o zdrowie naszych dzieci, które mogły po nas odziedziczyć mutację.

Co zrobić, jeśli wynik badania potwierdzi predyspozycje do choroby

Potwierdzenie nosicielstwa mutacji związanych z rozwojem nowotworów nie oznacza, że jesteśmy chorzy tylko, że powinniśmy wdrożyć do naszego codziennego życia odpowiednie zalecenia profilaktyczne.

Jeśli wynik potwierdzi, że należymy do grupy wysokiego ryzyka dziedzicznie uwarunkowanego raka piersi i jajnika, powinniśmy być pod stałą opieką poradni genetycznej oraz stosować następujące zalecenia profilaktyczne:

• wykonywać comiesięczną samokontrolę piersi od 18 roku życia,
• poddawać się badaniu palpacyjnemu piersi przez lekarza, co 6 miesięcy między 20 a 25 rokiem życia,
• wykonywać badania obrazowe piersi, co 6 miesięcy (do 25 roku życia – USG, rezonans magnetyczny, a od 35 roku życia – mammografię)
• zrezygnować z hormonalnej antykoncepcji (5 lat stosowania antykoncepcji hormonalnej podnosi ryzyko raka piersi o 35%),
• wykonywać wyjściowe (dla porównań) oznaczenia markerów CA 15.3 i CA 125,
• monitorować ogólny stan zdrowia (raz w roku: morfologia, badanie ogólne moczu, poziomu cholesterolu i cukru),
• wykonywać badanie ginekologiczne, co 6 miesięcy od 30 roku życia,
• raz w roku wykonywać dopochwowe USG jajników,
• możliwie wcześnie urodzić zaplanowaną liczbę dzieci,
• jak najdłuższej karmić piersią,
• po urodzeniu zaplanowanej liczby dzieci rozważyć usunięcie przydatków, najlepiej między 35. a 40. rokiem życia; u pacjentek z BRCA2 zabieg ten może być wykonany nieco później

 

Profilaktyczna mastektomia

Niektóre kobiety, u których stwierdzono nosicielstwo mutacji BRCA1 lub BRCA2 rozważają profilaktyczne usunięcie piersi. Procedura ta jest często wykonywana na Zachodzie Europy i w Stanach Zjednoczonych. Niedawno było o niej głośno za sprawą znanej aktorki Angeliny Jolie, która poddała się takiej operacji. W Polsce nie jest to zabieg refundowany w ramach świadczeń NFZ, taktuje się go jak operację z zakresu chirurgii plastycznej. Obecnie organizacje pacjentek m.in. Federacja Stowarzyszeń „Amazonki’’ prowadzą negocjacje z decydentami w sprawie refundacji profilaktycznej mastektomii w przypadku nosicielek genu BRCA1/2.

Zalecenia dla mężczyzn nosicieli mutacji w genie BRCA1/BRCA2

Rak piersi to także choroba mężczyzn. Nosiciele mutacji BRCA2 mają od 2 do 6 razy wyższe ryzyko raka prostaty w porównaniu z populacją ogólną. Podwyższone ryzyko zachorowania na raka prostaty występuje również u panów nosicieli mutacji BRCA1, ale wielkość tego ryzyka trudna do zdefiniowania. Rak u tych pacjentów ma często agresywny przebieg, dużą dynamika wzrostu i rokuje krótszy czas przeżycia.

Mężczyznom nosicielom mutacji BRCA1/2 zaleca się:

• od 45 roku życia badania nakierowane na wcześniejsze wykrycie raka prostaty,
• z powodu ryzyka raka piersi:
  – samodzielne badanie piersi od 35 roku życia,
  – badanie lekarskie piersi co 12 miesięcy od 35 r. ż. (aktualnie brak dowodów/ rekomendacji odnośnie badań obrazowych piersi u mężczyzn).

Osobom, w których rodzinach występuje dziedziczony rak piersi – co daje podejrzenie, że są one nosicielami mutacjami BRCA1/2 – współczesna medycyna daje ogromną szansę na zachowanie zdrowia oraz zmniejszenie ryzyka zachorowania nawet o 80%. Czy mamy coś droższego niż własne życie, życie naszych najbliższych, czy stać nas na niewykorzystanie tej szansy?